Medikamentenabhängigkeit: Keine Pflicht der GKV zur Kostenübernahme für Privatklinik
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat klargestellt, dass die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nicht verpflichtet ist, die Kosten für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik zu übernehmen.
Fall einer langjährigen Medikamentenabhängigkeit
Eine 66-jährige Frau aus der Region Hannover, die seit Jahren von Medikamenten abhängig ist, hatte gegen ihre Krankenkasse geklagt. Als ihre Ärzte ihr keine Schlafmittel mehr verschrieben, beschaffte sie sich hochdosierte Präparate aus dem Internet. Diese nicht zugelassenen Medikamente wurden vom Zoll beschlagnahmt und führten zu einem strafrechtlichen Ermittlungsverfahren. Im Zuge dieses Verfahrens wurde ihre Abhängigkeit innerhalb ihrer Familie bekannt.
Antrag auf Kostenübernahme durch die GKV
Ihr Ehemann beantragte daraufhin bei der Krankenkasse eine Kostenbeteiligung für eine vollstationäre Behandlung in einer privaten Fachklinik, die einen Tagessatz von 650 Euro verlangte. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab, mit der Begründung, dass die Klinik keinen Versorgungsvertrag habe und eine wohnortnahe Versorgung in Hannover oder Hildesheim möglich sei. Zudem wurde empfohlen, zunächst eine ambulante psychotherapeutische und fachpsychiatrische Behandlung in Erwägung zu ziehen.
Argumente der Klägerin und Entscheidung des LSG
Die Klägerin argumentierte, dass die verfügbaren Kliniken in ihrer Umgebung lange Wartezeiten hätten und eine ambulante Behandlung nicht ausreichend sei. Ihre Fachärztin hatte eine stationäre Behandlung zur Entgiftung empfohlen, da ein ambulanter Entzug als zu riskant eingestuft wurde.
Das LSG folgte der Auffassung der Krankenkasse und wies die Klage ab. Es begründete die Entscheidung damit, dass kein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe, wenn der Versicherte sich von vornherein auf eine bestimmte nicht zugelassene Klinik festlege. Eine ambulante Psychotherapie oder der Besuch einer Suchtberatungsstelle seien nicht angestrebt worden, obwohl dies vom Medizinischen Dienst (MD) empfohlen worden war. Die Fixierung auf die Privatklinik zeigte sich auch daran, dass die Klägerin ihren Antrag speziell auf diese Klinik ausgerichtet und bereits einen Aufnahmetermin geplant hatte, bevor sie Antworten von zugelassenen Kliniken erhalten hatte.
Fazit
Dieses Urteil des LSG unterstreicht die Bedeutung der Einhaltung der Vorschriften und Empfehlungen im Gesundheitswesen. Es zeigt, dass die GKV verpflichtet ist, eine kosteneffiziente und den Vorgaben entsprechende Versorgung zu gewährleisten, was nicht zwingend die Inanspruchnahme einer Privatklinik umfasst.
Text basiert auf einer Pressemitteilung von: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
